טופס הצהרת בריאות והיערכות לסדנת עיסוי זוגית

1. כתובת אימייל לקבלת אישור *

2. שם מלא של משתתף/ת 1 *

3. שם מלא של משתתף/ת 2 *

4. מספר טלפון ליצירת קשר *

5. תאריך הסדנה *

6. האם אחד או יותר מהמצבים הבאים רלוונטי עבורך? *

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת.

7. פירוט נוסף על המצב הבריאותי של משתתף/ת 1

אם סימנתם אפשרות הדורשת התאמה, אנא פרטו בקצרה.

8. האם אחד או יותר מהמצבים הבאים רלוונטי עבורך? *

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת.

9. פירוט נוסף על המצב הבריאותי של משתתף/ת 2

אם סימנתם אפשרות הדורשת התאמה, אנא פרטו בקצרה.

10. האם יש אזורים בגוף שתעדיפו להימנע מהם?

11. רגישויות לשמנים, לחומרים או לריחות

12. ניסיון קודם בעיסוי או בעבודת גוף

13. הערות נוספות שחשוב שאדע

14. אישור והסכמה *

15. שם מלא של משתתף/ת 1 לצורך אישור ההצהרה *

16. שם מלא של משתתף/ת 2 לצורך אישור ההצהרה *